duminică, 19 aprilie 2015

Reanimarea nou-născutului

       Nou-născutul este bebelușul al cărui vârstă este cuprinsă între 0-28 zile. 

Resuscitarea nou-născutului se începe dacă: 

- respirațiile spontane nu sunt eficiente 
- frecvența cardiacă < 100/min.


Reanimarea neonatala implică respectarea pașilor de la adult, ABCD:

A. Eliberarea căilor aeriene:

      Nou-născutul se așează în decubit dorsal, cu capul în poziție neutră. Sub umerii copilului se pune un rulou (scutec, paturica), cu o grosime de 2 cm.
      Nu se așează nou-născutul în poziție Trendelenburg, din cauza riscului de apariție a hemoragiei intraventriculare. 

      La nou-născutul cu tonus scăzut este necesară ridicarea bărbiei sau folosirea unei pipe orofaringiene.

      Aspirarea este necesară doar când calea aeriană este obstruata. Executată agresiv, această metodă întârzie instalarea respirației spontane și poate cauza spasm laringian și bradicardie vagala, urmată de stop cardio-respirator. 

     Se aspiră secrețiile orofaringiene, apoi nasul și în final traheea cu o sondă de aspirație, folosind o presiune <200 bari.

     Dacă în  lichidul amniotic observăm meconiu, aspirarea secrețiilor se va face imediat după expulzia capului și înainte de expulzia umerilor.

     În cazul în care nou-născutul are o stare generală buna iar meconiul este în cantitate mică, se aspiră secrețiile din orofaringiene și se monitorizează. 

     Dacă nou-născutul prezintă semne de detresa respiratorie, iar meconiul este în cantitate mare, se recomandă aspirație și  intubatie oro-traheala.

B. Respirația:

     La fel ca și la adult, se evaluează respirația, urmărind "PAS"- Privește -Ascultă - Simte. 

     Se urmărește dacă respirația este regulată, eficienta, precum și frecvența sa. La nou-născut frecvența respiratorie este cuprinsă între 40-60/min. 

     În cazul în care respirația nu s-a instalat imediat după ștergerea lichidului amniotic de pe tegumente sau după aspirația secrețiilor, se recurge la manevre de stimulare tactila:

- masarea energică a musculaturii paravertebrale 
- aplicarea de "bobarnace" la nivelul plantelor 

     Sunt interzise următoarele manevre de stimulare tactila:

- "scuturarea" nou-născutului (risc de leziuni cerebrale)
- întoarcerea nou-născutului cu capul în jos 
- aplicarea de lovituri peste fese
- flectarea coapselor pe abdomen 
- stimularea sfincterului anal 
- compresiuni pe abdomen sau torace (risc de lezarea a viscerala abdominale, a apariției fracturilor costale și pneumotoraxului)
- stimularea tegumentelor cu apă rece sau cu alcool.

     Ventilația pe mască și balon se începe după 20 de minute de stimulare tactila, dacă:
- nou-născutul nu respira 
- sunt prezente gasp-uri
- frecvența cardiacă < 100 / min 

     Tehnica de ventilație va respecta următoarele condiții:

- persoana care va efectua ventilația se va așeza la capul no-născutului 

- se alege o mască potrivită ca mărime, pentru a nu realiza compresiune pe trahee sau globi oculari (bradicardie prin reflex vagal)

- balonul de ventilație va avea o capacitate de 250-750 ml., presiunea inițială exercitată pe balon va fi de 30-40 cm H2,  pentru a deschide alveolele. Ulterior, presiunea va fi mai mică. 

- balonul va fi comprimat cu o frecvența de 40-60/min, respectând ritmul: 1: comprimarea balonului (inspir), 2-3 decompresia balonului (expir).

     Concomitent cu efortul de ventilare se urmăresc mișcările pasive ale toracelui. 

      Semnele unei ventilații ineficiente sunt: absența murmurului vezicular și mișcarea asimetrica a cutiei toracice.

      În cazul ventilației inadecvate, se verifica:

- poziția capului
- poziția și etanșeitatea măștii faciale 
- eventuala prezența a secrețiilor în orofaringe
- presiunea de ventilație și eventual, creșterea ei

     Ventilația pe mască și balon se va face timp de 2 minute, cu evaluarea parametrilor la fiecare 30 de secunde. 

     Dacă după 2 minute de ventilație, respirația nu este prezentă, se trece la intubatia oro-traheala. Această manevră nu trebuie să depășească 20 de secunde. 

     Sonda de intubatie se alege în funcție de greutate:

- 2,5 la G < 1000g
- 3 la G = 1000-2000g
- 3,5 la G = 2000-3000g
- 4 la G > 3500g

     La fel ca și la adult, poziția corectă a sondei IOT va fi dată de:

- vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale 
- prezența murmurului vezicular simetric bilateral și ridicarea toracelui, simetrica, la fiecare  ventilație 
- apariția vaporilor de condens pe sonda de intubatie 
- ameliorarea colorației tegumentelor 

     Sonda poate fi plasată incorect, în stomac sau in bronhia dreaptă; aceasta se va retrage și se va repoziționa.

     În urma IOT, pot apare următoarele complicații:

- leziuni ale mucoasei bucale, palatului moale
- leziuni ale trahee
- bradicardie și stop cardio-respirator prin stimulare vagală 
- pneumotorax 
- pneumo mediatizare
- hipoxie prelungită prin manevre nereușite 

     După verificarea poziției sondei,  aceasta va fi fixată cu o fașă sau cu o bandă de leucoplast.

     Ventilația este eficienta dacă:
- respirațiile spontane sunt reluate 
- frecvența cardiacă>100/min
- diminuarea cianozei

C. Circulația 

    Compresiile toracice se inițiază în momentul în care:

- bătăile cordului sunt absente 
- frecvența cardiacă < 60/min după ventilație pe mască și balon timp de 30 de secunde 
- frecvența cardiacă 60-80/min, fără tendință de creștere 

     Ventilația pe mască și balon se va continua și în timpul compresiilor toracice.

       Cea mai eficienta tehnica se obține prin plasarea policelor alăturate deasupra treimii inferioare a sternului, imediat sub linia imaginară care unește cele două mameloane, cu restul degetelor înconjurând toracele și susținând spatele. 

     Această tehnică nu poate fi folosită la nou -născuții cu greutate mare la naștere. 

     La aceștia se recomandă tehnica celor 2 degete, folosind mediusul și indexul de la mâna dominantă, în timp ce, cealaltă mână este plasată sub spatele nou-născutului. 

       Sternul va fi deprimat cu o adâncime de 1/3 din diametrul său antero-posterior (aproximativ 1,5-2 cm), faza de relaxare va fi ușor mai lungă decât cea de compresie.

       Se folosește un raport de 3 compresiuni la 1 ventilație, urmărind obținerea intr-un minut a 100 de compresiuni și 30 de ventilații. 

       Calitatea compresiunilor și a respiratiilor este mult mai importantă decit frecvența.

       Ritmul cardiac se verifica după 30 secunde și apoi periodic. 

       În funcție de valoarea frecvenței cardiace, avem următoarele alternative:

- frecvența cardiacă < 60/min: se continuă ventilația și compresiile toracice, în paralel cu administrarea medicației specifice 

- frecvența cardiacă > 60/min: compresiile toracice se întrerup, dar se continuă ventilația 

- frecvența cardiacă > 100/min: ventilația se întrerupe gradat, pe măsură ce nou-născutul își reia respirația spontană. Nu se mai fac compresiuni toracice. 


Frecvența respiratorie, frecvența cardiacă și tensiunea arteriala sistolica în funcție de vârstă



D. Medicația 

     Se utilizează medicația atunci când:

- frecvența cardiacă < 60/min, în ciuda ventilației adecvate și a compresiilor toracice corect efectuate
- în caz de reanimare prelungită 
- dacă este prezentă acidoza metabolica.

ADRENALINA 

- se administrează intravenos, în doză de 10-30 micrograme/kg (0,1-0,3 ml/kgc), din diluția 1/10.000. 
- doza se poate repeta la 5 minute, până la un număr maxim de 3 doze.

- administrarea pe sonda endotraheala nu este recomandată, dar dacă va fi necesar, dozele vor fi de 50-100 micrograme /kg.



      Concentratia de adrenalina 1/10000 se obtine adaugind 9 ml ser fiziologic la continutul unei fiole de Adrenalina = 1mg.

BICARBONATUL 4,2%

- utilizarea sa în timpul resuscitarilor de scurtă durată nu este recomandată.

- în resuscitarea de lungă durată care nu răspunde la alte terapii, se administrează numai după ce au fost restabilite ventilația și circulația. 

- se administrează intravenos 2mEq/kg/min, intravenos lent, în cel puțin 2 minute. Nu se va depăși doza, existând riscul  apariției hemoragiei intraventriculare. 

FLUIDE

- administrarea de fluide se ia în considerare atunci când se suspicioneaza pierderi de sânge sau copilul pare a fi în stare de șoc  (palid, perfuzie slabă, puls filiform) și nu răspunde la alte măsuri de resuscitare

- se administrează soluții cristaloide (ser fiziologic și Ringer lactat), inițial un bolus de 10 ml/kg și se repetă doza la nevoie

- se pot administra și soluții coloide: albumina umană, plasmă proaspătă congelată, sânge integral. 

NALOXON

     Se administreaza în cazul depresiei respiratorii severe, apărute în urma consumului de sedative (de către mamă): Morfina, Mialgin.

- se administrează intravenos: 0,1 mg/kgc din soluția de 0,4 mg/ml sau 1 mg/ml.

     După administrare se urmărește apariția respiratiilor spontane. 

AERUL sau oxigen 100%

- în ultimii 30 de ani a fost recunoscut "paradoxul oxigenului": înjuria celulelor și țesuturilor este crescută atunci cind țesutul hipoxic este expus la concentrații crescute de oxigen, cu formarea de radicali liberi. 

- expunerea la concentrații crescute de oxigen, chiar și pe perioade scurte, nu este lipsita de riscuri. 

- pentru nou-născuții la termen, care necesită reanimare la naștere cu ventilație cu presiune pozitivă,  este mai bine sa se înceapă cu aer decit cu oxigen 100%.


Întreruperea resuscitarii:

- se întrerupe resuscitarea când frecvența cardiacă și respirațiile sunt absente după 10 minute de resuscitare 

- dacă nou-născutul are activitate electrică, dar nu prezintă respirații spontane, manevrele de resuscitare se întrerup după 20 minute.

      Prelungirea manevrelor de resuscitare după acest interval, duce la o creștere a ratei de complicații neurologice severe și deces sau la sechele neurologice tardive. 


Abținerea de la resuscitare:

- prematuritatea extremă (vârstă gestaționala < 23 săptămâni)
- greutatea la naștere < 400 g 
- anencefalia 
- trisomia 13 și 18 confirmate