Infarct miocardic acut, bradicardie, soc cardiogen si accident vascular cerebral

    Rudele unei paciente diabetice și cardiace, de 86 de ani, solicită un echipaj de urgență pentru o criză de suspendare a stării de conștiența.

Această persoană vârstnica se afla în tratament pentru afecțiunile cronice, dar îl lua sporadic.

     Am găsit o persoană confuză, transpirata, cu extremități reci și cianotice, care reușea cu greu sa vorbească, dar care a putut cu greu să spună că o "durea în piept".

        De regulă, durerea somatica și viscerala la pacienții diabetici, nu este resimțită cu aceeași  intensitate ca la persoanele non-diabetice, ceea ce face ca, de multe ori, afecțiuni grave sa fie subestimate. 

Pacienta era cunoscută și tratată pentru următoarele afecțiuni:

1. HTA stadiul 3 risc foarte înalt

      2. Angor intricat

3. Fibrilație atriala cronică

4. ICC cls 3 NYHA

5. Diabet zaharat tip 2 tratat cu ADO

6. Dislipidemie mixta

7. Obezitate 

      La pacienții care prezintă stari lipotimice sau sincope, în prespital, se măsoară:

- glicemia pentru a exclude o eventuala hipoglicemie

 - TA, în mod repetat (valorile foarte mari pot determina AIT, AVC, etc., iar valorile mai mici de 90/70 mmHg sunt indicatori ai unei posibile stări de șoc de diferite etiologii).

La acesti pacienți se face și o electrocardiograma pentru a exclude eventuale tulburari de ritm, infarct miocardic acut, etc.

             Glicemia avea valoarea de 232 mg/dl, ascultația cordului evidențiind bătăi rare, slabe, un suflu sistolic grd.3, pulsul perferic slab perceptibil.

      Tensiunea arterială măsurată pe monitor indica "eroare", semn ca era foarte joasă sau foarte crescuta (peste 30 mmHg).

     Tensiunea arterială măsurată cu tensiometrul manual a indicat o valoare a TAs de aproximativ 50 mmHg, valoarea celei diastolice neputând fi măsurată.

        EKG evidențiază o frecvență cardiaca de 36/min, subdenivelare ST în D2, D3 și aVF și o supradenivelare ST în derivațiile: V2, V3, V4 (aceste derivații nefiind redate în traseul de mai jos). 

      Aceste modificări EKG sunt înalt sugestive pentru un Infarct miocardic antero-septal, fapt confirmat, mai târziu, de valorile enzimelor miocardice.

       În acest caz pacientei i s-au montat 2 câi de acces periferic, folosind branule roz (20G) și verde (18G), pe una administrindu-i-se ser fiziologic, iar cealalta urmând a fi conectata la injectomat.

       S-a administrat oxigen pe masca și s-au pregătit materialele pentru eventualitatea unui stop cardio-respirator.

  S-a administrat Atropina 0,5mg i.v., urmată de administrarea a încă 0,5 mg iv.

   După prima fiolă frecvența crescând nesatisfăcător. S-a repetat administrarea, iar după 2 mg Atropina, frecventa cardiaca a crescut la 60/min, TA (măsurată pe monitor) având valoarea de 119/69 mmHg.

        In cazul Atropinei, doza maximă care se poate administra este de 3 mg (3 fiole).

          Protocolul, în bradicardie, prevede și administrarea, la nevoie, a unei medicații alternative: Aminofilina, Dopamina sau Glucagon.

       Am optat pentru Dopamina, pe injectomat, cu un ritm initial de 4 ml/h (4 mcg/kg/min), care a fost crescut progresiv la 6 ml/ h, pentru ca frecventa cardiaca incepuse sa scada, din nou, sub 60/min.

       Pe timpul transportului, pe măsură ce pacienta își revine și încearcă să se mobilizeze, remarcăm și un deficit motor pe partea dreaptă (un AVC ischemic confirmat, ulterior, prin examen CT).

     Pacienta a fost predata în UPU conștientă, stabilizată, având următoarele diagnostice prezumtive:

1. Sdr. coronarian acut (IMA antero-septal)

2. Bradicardie 

3. Soc cardiogen

4. AVC ischemic. Hemiplegie dreaptă

Particularitatea acestui caz constă în in coexistenta afecțiunilor cardiace și cerebrale generate printr-un mecanism asemănător, avitnd ca substrat Fibrilația atriala cronică, incorect tratata.

Șocul cardiogen este un sindrom clinic cauzat de insuficiența acută, severă, de pompa a inimii, cu incapacitatea de a transporta la țesuturi substanțele nutritive și oxigenul necesar.

Șocul este un diagnostic clinic: TAs <90 mmHg, cu semne de perfuzie tisulara insuficienta: tegumente reci și umede, cianotice, agitație, confuzie, letargie, coma, oligurie. 

Cauzele șocului cardiogen :

- infarct miocardic acut întins

- valvulopatii: stenoza mitrala, stenoza aortica, insuficienta mitrala și aortica acuta, etc.

- embolie pulmonară masiva

- tamponada cardiaca

- miocardite

- contuzii miocardice 

- bradiaritmii sau tahiaritmii grave

Șocul cardiogen apare în infarctul miocardic acut la aproximativ 10-15% din cazuri, mortalitatea la pacienții cu șoc cardiogen fiind de peste 80%. 

Dacă la apariția șocului au contribuit factori corectabili: hipovolemia, aritmiile, hipoxia, infecțiile sau tulburările electrolitice, mortalitatea poate fi mai redusa.