miercuri, 11 ianuarie 2017

Ser fiziologic, Ringer sau glucoză?

      Le folosim des, dar oare le folosim corect?

      Suntem atât de obișnuiți cu ele, încât le considerăm, în mod eronat, lipsite de pericole.

      Întrebarea este dacă le administram când trebuie, cui trebuie și în cantitatea optimă.



      Serul fiziologic, soluțiile Ringer, Ringer lactat, dar și glucoza fac parte din grupul CRISTALOIDE.

      Acestea sunt substanțe care au greutate moleculară mică și pot traversa, cu ușurință, membranele semipermeabile, deci și membrana capilară.

      Soluțiile cristaloide circulă liber între cele 3 spații: intravascular, interstițial și intracelular, până la atingerea stării de echilibru.

     La început, această mișcare, are un rol benefic,  asigurând resuscitarea volemica a spațiilor interstițial și intracelular.

      Ulterior, poate apare edemul interstițial, cu afectarea oxigenarii tisulare.

      După administrarea de cristaloide, expansiunea volemica este de scurtă durată și determina o creștere tranzitorie a presiunii arteriale cu 23-28 mmHg.


      🔺 Trebuie știut faptul că administrarea cristaloidelor, în cantitate mare, frecventă în șocul hemoragic și alte tipuri de șoc, poate determina:

1. Hemodilutie

2. Tulburări de coagulare, apărute prin: diluția factorilor coagulării si disfuncție plachetara mediata de NO.

     În condiții normale, hemoglobina leagă NO. Atunci când cantitate de hemoglobina scade, NO în exces, împiedică formarea de TxA2, Serotonina și Endotelina (principalele substanțe vasoconstrictoare și hemostatice).

     Studii recente arată că, în cazul șocului hemoragic, administrarea agresiva de cristaloide, dar și de coloide, poate înrăutăți prognosticul.

     De aceea, în prezent, se acceptă hipotensiunea arteriala permisiva, corectarea rapidă a coagulopatiei și utilizarea rapidă a produselor de sânge.

     Se recomandă administrarea de mici bolusuri de cristaloide (250 ml), controlat și managementul rapid al surselor sângerării.

3. Hipotermie iatrogena

      Administrarea cristaloidelor reci, în cantitate mare și în ritm rapid poate declanșa scăderea temperaturii corpului, aritmii cardiace și disfuncție plachetara.

5. Acumulare extravasculara: piele, interstițiu, plămâni, rinichi, tract gastro-intestinal (cu scăderea motilității).

6. Scăderea presiunii coloid-osmotice a plasmei

7. Risc de edem pulmonar acut

8. Dezechilibre hidro-electrolitice și acido-bazice

      În ciuda acestor neajunsuri, serul fiziologic, soluțiile Ringer și Ringer lactat reprezintă principala alternativa pentru umplerea volemica necesară în hemoragiile externe, interne, în pierderile de plasmă sau cele din spațiul trei.

      Deși este un cristaloid, glucoza NU se folosește pentru umplerea vasculară.



      Să le luăm pe rând!

      În general, prima alegere, indiferent de patologie, este serul fiziologic pentru că denumirea este "prietenoasă" și "liniștitoare".

      Ce poate fi mai bun decât ceva care este denumit "fiziologic"?

      Însă, datele expuse mai jos, arată că avem alternative mai bune la cel mai folosit cristaloid, serul fiziologic.



      🔴SERUL FIZIOLOGIC sau clorura de sodiu 0,9% :

- are o concentrație nefiziologică  de Na și Cl  (câte 154 mmol/l)

- are un pH acid: pH 5

- administrat în cantitate mare (>3000 ml) duce la apariția acidozei metabolice hipercloremice

Indicații:

- depleție de sare și apă, apărute ca urmare a diareei, vărsăturilor sau diurezei excesive
- șoc hipovolemic
- alcaloza cu deshidratare
- hiponatremie
- hipercalcemie
- vehicul pentru medicamente

Contraindicații:

- preeclampsie
- boli renale
- ciroză
- deshidratare cu hipopotasemie severă, deficit intracelular de potasiu

   

      🔴SOLUȚIA RINGER

      Are o compoziție asemănătoare cu a serului fiziologic, dar:

- cantitatea de Na este mai mică

- conține potasiu în cantități fiziologice

- are un conținut ridicat de ioni de clor

 

      🔴SOLUȚIA RINGER LACTAT (soluția Hartman)

- este considerata cel mai fiziologic fluid

- este o soluție electrolitica balansata (are o compoziție asemănătoare lichidului extracelular)

- conține clorură de sodiu, calciu și potasiu

- este o soluție tamponată - conține lactat, care este metabolizat hepatic la bicarbonat și  poate influența echilibrul acido - bazic

- este indicată în deshidratarea predominant extracelulara, apărute în urma vărsăturilor incoercibile și a bolii diareice complicate

- este indicata și în hipovolemie  (șoc hemoragic, arsuri, pierderi electrolitice)

- utilizarea soluției Ringer lactat necesită supraveghere la pacienții cu boală renală cronică severă, la cei cu edeme sau la cei aflați în tratament cu glucocorticoizi și derivați.

- ritmul de administrare este de 60-70 picături/min, fără a se depăși 500 -1000 ml

- Ringer lactat NU se administrează împreună cu:

*digitalice (risc de apariție a tulburărilor de ritm)

* diuretice tiazidice  (risc de hipercalcemie, prin scăderea eliminării urinare de calciu)

* diuretice care economisesc potasiul: Spironolactona, Triamteren  (risc de hiperpotasemie)

* inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril, Captopril, etc  (risc de hiperpotasemie)

- înainte de a asocia Ringer lactat cu alte medicamente, se verifică compatibilitatea!

- soluția Ringer lactat NU se administrează prin același dispozitiv de perfuzie cu sângele. Din cauza conținutului crescut în calciu, există risc de coagulare.

- soluția Ringer lactat NU se administrează în următoarele cazuri :

* insuficiență cardiacă congestiva

* hiperhidratare predominant extracelulara

* hiperpotasemie

* hipercalcemie

* alcaloza metabolica

* alcaloza lactica

* la pacienți aflați în tratament cu digitalice sau diuretice care economisesc potasiu

- supradozajul se manifestă prin:

* semne de supraîncărcare lichidiana: edeme, dispnee, etc

* dezechilibre hidro-electrolitice

* hiperosmolaritate

* acidoza metabolica

- tratamentul supradozajului constă în stoparea administrării și furosemid



      🔺Avantajele administrării de ser fiziologic, soluție Ringer sau Ringer lactat sunt:

- accesibilitatea
- costul scăzut
- absența reacțiilor alergice
- nu au potential infecțios.


      🔺Dezavantajele constau în:

- capacitatea mică de refacere a volumului intravascular (1/4 din volumul perfuzat va rămâne în vas, restul trece în interstițiu)

- apariția edemului tisular, cu consecințe asupra oxigenarii și funcționării organelor.

      La administrarea a 1000 ml din soluțiile de mai sus, volumul plasmatic crește cu 214 ml, iar cel interstițial cu 786 ml.



      🔴GLUCOZA 5%

- NU ESTE indicata pentru refacerea volemiei; determină hiperglicemie și expansiune minimă.

- corectează deshidratarea și pierderile energetice; asigură un aport caloric de 170 kcal /l.

Indicații:

- hipoglicemie
- hipernatremie
- prevenirea și tratamentul deshidratării
- vehicul pentru diferite medicamente
- protecție hepatică împotriva toxicelor

Contraindicații:

- edem cerebral
- accidente vasculare cerebrale
- șoc hipovolemic
- hiponatremie
- intoxicația cu apă
- hiperglicemie severă

      Doar 83 ml, din 1000 ml G5%, administrată intravenos, rămân intravascular.
      667 din 1000 ml vor "merge" către interstițiu, iar 250 ml către spațiul intracelular.

      Soluțiile de G5% și 10 %pot fi administrate prin abord periferic, celelalte doar pe cateter, fiind iritante.

      Administrarea de glucoză, indiferent de concentrație, necesită tamponare cu insulină:

- 1U la 2 g de glucoză, la diabetici
- 1U la 5 g de glucoză la persoanele care nu sunt diagnosticate cu diabet zaharat.

      Efectul volemic al soluțiilor de Glucoza 5%, 10%, 20% este modificat de metabolizarea glucozei la nivel celular. Ele constituie doar un aport de apă liberă.