Intoxicație acuta cu amigdalina (cianura)

      Un bărbat de 62 de ani suna la 112, acuzând o stare de slăbiciune generalizată, cefalee, amețeli, dificultate în respirație, palpitații și jenă retrosternala, dureri abdominale și senzație de greață.

      O avalanșă de simptome pe care pacientul o leagă de consumul, în urma cu aproximativ 20 de minute, de miez din sâmburi de caisa. Întrebat ce cantitate de miez a mincat, acesta a afirmat că în jur de 20-25 de bucăți, rămase după plantarea în grădină a unui număr similar de semințe.
 
      Conform site-ului Toxnet, 1 g de miez proaspăt din sâmbure de caisă eliberează, prin metabolizare, 0,1-4,1 mg acid cianhidric, doza letală a acestuia fiind de 50-100 mg.

      Organismul poate neutraliza cantități mici de cianură, echivalentul a 3-4 sâmburi.

      Pacientul a fost găsit într-o stare generală influențată, dispneic, cu tegumente de culoare rosie-violacee. A încercat sa-și provoace vărsături dar, după propria afirmație "nu a ieșit mare lucru".           Provocarea de vărsături în cazul intoxicației cu cianura este interzisă, lichidul de vărsătura putând fi o sursă suplimentara de contaminare.
      Personalul care intra în contact cu pacienți intoxicați cu cianura trebuie să poarte echipament de protecție: măști, mănuși, capeline, pentru a evita contaminarea pe cale cutanată, mucoasa sau respiratorie.

      Monitorizarea a indicat o TA=90/65 mmHg, o frecvență cardiaca de 116/min, respiratorie de 20/min si o SaO2 = 94%.
      EKG arăta un ritm sinusal și prezenta a numeroase extrasistole ventriculare.

      Am reușit sa-i administram doar 6 comprimate de cărbune activ (fiecare avind 250 mg), deși doza este de 1g/kgc. Cărbunele activ este recomandat ca o metoda de tratament nespecifica folosita în numeroase cazuri de intoxicații: cu barbiturice, antidepresive, salicilați, acetaminofen, etc. Pentru prevenirea vărsăturilor și diminuarea senzației de greață s-a administrat Metoclopramid.

      Tratamentul specific în intoxicația cu cianură consta în administrarea de hidroxicobalamina sau a kitului antidot (nitrit de amil, nitrit de natriu, tiosulfat de sodiu).

     1. CIANOKYT conține un precursor al vitaminei B12, numit hidroxicobalamina.

     Reprezintă tratamentul de primă linie în Europa, prețul său fiind mai accesibil în raport cu kitul antidot.
     Hidroxicobalamina se leagă de cianură și formează ciancobalamina care se elimina prin urina. A fost aprobată ca tratament, în caz de intoxicatie cu cianuri, în anul 2006.
      Se administrează o doză inițială de 5 g i.v. (diluata in 250 ml ser fiziologic) intr-un interval de 15 minute. La nevoie, se poate repeta jumătate sau întreaga doză după încă 15 minute.
      Efectele adverse ale administrării sunt: HTA tranzitorie, colorarea în rosu-maroniu a pielii și mucoaselor, decolorarea urinii, reacții alergice.
      Anumite medicamente nu se administrează simultan cu Hidroxicobalamina: Diazepamul ,  Dopamina,  Dobutamina și Tiosulfatul de sodiu.


      2. CYANIDE ANTIDOTE KITS conține 3 medicamente care au efect sinergic:

- Nitritul de amil se administrează pe cale inhalatorie, timp de 15-30 sec., de prima intenție, până ce se va realiza accesul venos periferic. Se poate repeta administrarea după 3-5 minute.
- Nitritul de natriu se administrează i.v. într-un interval de 3-5 minute.
- Tiosulfatul de natriu

      Nitritul de natriu și Tiosulfatul de natriu sunt utilizate adesea în combinație și reprezintă terapia de linie a-2-a, după hidroxicobalamina.

      După administrarea acestor medicamente se pot înregistra efecte adverse specifice grupei din care fac parte, grupa nitritilor: vasodilatație, hipotensiune arterială, cefalee, care vor fi tratate prin administrare de fluide și vasopresoare.
      Nitritii sint contraindicați la gravide și pacienți cu afecțiuni cardio-vasculare și respiratorii grave.

      S-a administrat ser Ringer și ser fiziologic pe 2 linii de acces venos periferic, pentru a ameliora fenomenele de vasodilatație (obiectivata de valoarea mică a TA). Am considerat că tahicardia este un fenomen adaptativ al organismului, în condițiile scăderii TA.

      Pacientului i s-a administrat oxigen în vederea creșterii SaO2, deși există controverse în acest sens. Unele studii afirma ca administrarea sa ar fi ineficienta, din cauza blocării respiratiei celulare. Totusi, SaO2 a crescut pina la 97-98%,  oxigenul fiind administrat în flux mare.

     În acest caz evoluția a fost favorabila, cantitatea de toxic fiind relativ mica, iar măsurile de prim ajutor venind în timp util și datorită faptului că era vorba despre un pacient din mediul urban, la care am ajuns în 5 minute de la solicitarea pe 112.

      Sâmburii de caise, prune, piersici, mere, gutui,  migdalele, sorgul și semințele de papaya conțin o substanță numita amigdalina. Aceasta este metabolizata în ficat și transformată în glucoză, benzaldehida și acid cianhidric, ultima substanța fiind răspunzătoare,  după unele teorii, de efectele anticancerigene.

   
      Unele site-uri, care comercializează produse naturiste, recomanda consumul zilnic a 4-10 simburi de caisa pentru efectul lor terapeutic.


      În  realitate, studiile nu au demonstrat efectul anticancerigen al amigdalinei, aceasta având, în monoterapie, doar efecte de ameliorare a durerii și stării generale.

      Amigdalina a fost încadrată, în mod eronat, ca vitamina B17 pentru cia suplimentele alimentare nu trebuie swa treacă printr-un proces de verificare foarte riguros înainte de a fi distribuite pe piață.

      În realitate, amigdalina este o substanță cu potențial letal, în funcție de cantitatea consumata și modul de administrare. Concentrația de cianura din sânge creste foarte mult după administrarea amigdalinei pe cale orala.

      Cianidele, din care face parte și amigdalina, sint substanțe toxice care conțin gruparea chimica CN.  Pot pătrunde în organism pe cale digestiva, inhalatorie sau tegumentara, metabolizarea lor ducând la acumularea de acid cianhidric.

     Nitroprusiatul de natriu, nitroglicerina (administrate în mod cronic), produșii cianati din industria plasticului, fotografică, metalurgică, minieră (extracția aurului), arderea produselor din lână sau mătase, consumul cronic de alimente ce conțin cantități mari de cianura pot fi cauze ale intoxicației cu cianuri.

      Nu se poate face diagnosticul diferențial între intoxicația cu monoxid de carbon și cea cu cianuri, în cazul incendiilor apărute în mediul urban, unde se degajă mari cantități de toxice rezultate în urma arderii necontrolate a plasticului si cauciucului.
      De aceea, până la terminarea investigațiilor toxicologice, cele doua tipuri de intoxicații se tratează în același mod.

      Intoxicația acută cu cianuri se caracterizează printr-o instabilitate hemodinamica accentuată,  pacientul putând intra rapid în stare de șoc (minute).      
      Cele mai severe simptome sunt cele din sfera neurologică și cardiaca: edem cerebral, coma, colaps circulator, tulburări de ritm, pacientul putând deceda în câteva minute.