Tahicardie ventriculara cu puls
Barbat, in virsta de 76 ani, avind in antecedente un alt episod de tahicardie ventriculara paroxistica, remisa electric, acuza: dispnee, durere toracica instalata in urma unui efort fizic (a taiat lemne), cefalee difuza, senzatie de greata.
Un pacient "linistit", constient, care raspundea calm la intrebari si al carui facies nu trada o suferinta foarte mare, dispneic, dar nu dispneea dintr-un edem pulmonar acut, cu o usoara cianoza a buzelor si unghiilor.
Prima impresie a fost ca e vorba de o criza de angina pectorala, dar ascultatia cordului si EKG-ul au evidentiat un ritm foarte rapid, regulat, cu o frecventa centrala intre 188-204 /min, un puls periferic de 39/min, o tensiune arteriala nemasurabila pe monitor, cu o SaO2=95%.
Pe EKG se observa o tahicardie cu complexe largi, durata complexului QRS fiind mai mare de 0,12 sec. (3 patrate mici pe hirtia ekg).
Criteriile de diagnostic electrocardiografic ale tahicardiei paroxistice ventriculare sint:
- prezenta a 6 sau mai multe complexe QRS de origine ectopica ventriculara
- complexe QRS anormale si largi
- frecventa ventriculara intre 140-250/min.
- ritm regulat sau usor neregulat
- disociatia atrio-ventriculara (in tahicardia ventriculara activitatea atriala si cea ventriculara sint independente).
Masurata cu tensiometrul manual, valoarea TAs a fost de 6 mmHg, valoarea TAd fiind greu detectabila.
Este vorba de un pacient cu semne de soc compensat (hipotensiune arteriala, cianoza in periferie, transpirat), insa constient si cooperant.
Am administrat Amiodarona 300mg (2fiole) in 250 ml glucoza 5%, in aproximativ 15 minute, "in jet". Dupa primele 2 fiole de Amiodarona administrate, frecventa centrala a scazut doar pina la 176/min, existind o ameliorare a pulsului periferic, care a crescut la 54/min., semn al unei oxigenari mai bune in periferie.
In acel moment am reusit sa inregistram si o valoare a tensiunii arteriale de 85/56 mmHg.
In tot acest timp pacientului i s-a administrat O2 pe masca, inregistrindu-se si o ameliorare a saturatiei in oxigen.
Pacientul trebuie stabilizat chiar si pentru transportul pina la ambulanta, care a fost facut cu o prelata de transport si sub monitorizare continua.
Cardioversia ar fi reprezentat o alternativa la tratamentul medicamentos, dar am preferat sa administram antiaritmic, pentru ca pacientul parea sa tolereze destul de bine frecventa cardiaca initiala si pentru ca inainte si dupa cardioversie este recomandabil tratamentul antiaritmic.
Toate terapiile antiaritmice: manevrele vagale, medicamentele, electroconversia, pot fi considerate proaritmice, astfel incit tratamentul tulburarilor de ritm poate cauza o deterioare clinica.
Folosirea mai multor medicamente antiaritmice, sau a dozelor mari dintr-unul singur, poate cauza depresie miocardica si hipotensiune arteriala.
Am decis sa administram inca 2 fiole de Amiodarona, in 250 ml de ser glucozat cu un ritm de 30 pic/min.
Starea pacientului s-a ameliorat dupa administrarea antiaritmicului si a unei fiole de Metoclopramid i.v., la predarea in UPU frecventa centrala fiind de 146-152/ minut, ritmul sinusal nefiind instalat.
In UPU i s-a facut cardioversie, dupa sedare si analgezie, ritmul sinusal instalindu-se dupa primul soc de 50 J.
Pacientul a fost internat pe sectia Cardiologie si este tinut sub observatie.
Tratamentul medicamentos al tahicardiei ventriculare cu puls, conform protocoalelor actuale, consta in administrarea de Amiodarona 300 mg in 20-60 minute, urmata de administrarea a 900 mg in urmatoarele 24 de ore.
Cardioversia electrica sincrona este o alternativa in tratamentul tahiaritmiilor atriale sau ventriculare cu puls.
Este indicata in cazul tahiaritmiilor cu deteriorare hemodinamica severa si in cazul in care cardioversia chimica (tratamentul antiaritmic) nu are succes.
Se aplica un soc electric sincron cu unda R a complexului QRS. La pacientii constienti care necesita cardioversie se va realiza, inainte de aceasta, sedare si analgezie.
Tahicardiile paroxistice ventriculare apar in majoritatea cazurilor la pacientii cu cardiopatii organice: infarct miocardic, angina pectorala, la cei cu intoxicatie cu digitalice, in unele tulburari electrolitice: hipo- si hiperkaliemia, in cazul cateterismului cardiac si in interventiile pe cord.
Aproximativ 5-12% dintre tahicardiile paroxistice ventriculare apar la persoanele clinic sanatoase, de cele mai multe ori sub 30 ani, fiind declansate de efort, stres, consum excesiv de cafea, alcool sau tutun. (I. Bostaca si C. Marcu - "Diagnostic electrocardiografic").
