Cardioversia electrică
Cardioversia electrică este procedeul prin care o aritmie cardiacă sau o frecvență cardiacă anormal de rapidă este oprită prin descărcarea unui curent electric, în doză terapeutică, într-un moment specific al ciclului cardiac.
Cardioversia electrică sincrsin se realizează prin aplicarea unui șoc electric sincron cu unda R a complexului QRS, evitând perioada refractară a inimii.
Reprezintă o soluție pentru tahiaritmiile atriale și ventriculare cu puls, care necesită un tratament rapid și eficient, în cazul în care există instabilitate hemodinamică
Semnele de instabilitate sunt:
- hipotensiune arterială
- durere toracică cu caracter anginos
- amețeli, alterarea stării de conștientă
- semne de insuficiență cardiacă acută, stângă sau dreaptă
Cardioversia se realizează cu un defibrilator manual, setat în modul sincron. Pentru sincronizarea șocului, defibrilatorul va avea o scurtă pauză dupa activarea butoanelor, până ce șocul se descarcă efectiv.
Este important ca sincronizarea să se facă cu începutul complexului QRS, deoarece aplicarea unui șoc în timpul repolarizării, pe panta ascendentă a undei T, poate declanșa chiar fibrilație ventriculară.
La pacienții care sunt conștienți este necesară analgezia și sedarea.
Energia șocului sincron este diferită, în funcție de tipul de defibrilator (monofazic sau bifazic) și de tipul tahiaritmiei.
Defibrilatoarele monofazice nu se mai produc în prezent, existând situații rare în care acestea sunt folosite.
Defibrilatoarele bifazice, cel mai frecvent utilizate în momentul de față, desdesca un curent ce traversează miocardul în ambele sensuri: pozitiv și negativ.
Necesită mai puțină energie pentru defibrilare sau cardioversie, șocurile bifazice având o rată de convertire a FV/TV și a celorlalte tahiaritmii mai mare, în comparație cu șocurile monofazice.
Indicații:
- aritmii atriale sau ventriculare, care determină instabilitate hemodinamică
- tratamentul TV, FiA, FlA, stabile hemodinamic, dar care nu au raspuns la terapia medicamentoasa
- conversia FiA sau FlA, în mod selectiv, la pacienții stabili hemodinamic.
Contraindicații:
- aritmiile din intoxicațiile digitalice
- torsada de vârfuri
- tahiaritmiile din sindromul sinusului bolnav
- tahicardii sinusale cauzate de alte condiții clinice: febră, durere, agitație, șoc de altă etiologie
TEHNICA efectuării cardioversiei electrice:
1. Pregătirea pacientului:
- acces intravenos periferic, în vederea administrării medicației
- medicamente sedative, opiacee, antiaritmice (necesare înainte și post cardioversie)
- antidoturile sedativelor și opiaceelor
- materiale pentru managementul căilor aeriene
- monitor cu funcție de defibrilare și cardioversie
2. Sedarea si analgezia pacientului:
- Midazolam, care se asociază, de regulă, cu Fentanyl
Antidoturile acestora sunt Flumazenilul, respectiv Naloxona
3. Selectarea modului sincron (SYNC) și a intensității primului șoc:
- FiA: șocul inițial 75J bifazic ( 100-200J monofazic), cu creșterea progresivă în caz de eșec.
- FlA si TPSV: șocul inițial 50J bifazic (100 J monofazic), cu creșterea progresivă a energiei la șocurile următoare.
- TV cu puls: șocul inițial 50-100J bifazic (200J monofazic), cu creșterea treptată în caz de eșec.
La copiii, cu TPSV sau TV, stabili hemodinamic, se aplică șoc sincron, inițial de 0,5J/kg, apoi energia se crește pentru șocurile următoare.
La gravide intensitatea șocurilor este cea pentru adulți.
4. Aplicarea padelelor pe toracele pacientului (două variante):
- antero-lateral: o padelă în sp.4-5 i.c. pe linia medio-claviculara stg, cealaltă parasternal drept, în sp.2-3 i.c. (subclavicular dr.)
- antero-posterior: o padelă parasternal drept (subclavicular), iar cealaltă posterior, între vârful omoplatului stâng și coloana vertebrală.
Pentru realizarea unui contact bun între padele și tegument, se recomandă aplicarea ferma a padelelor pe torace (apăsare cu 8 kg forță la adult) și utilizarea de gel conductor sau a padelelor autocolante.
La pacienții cu dispozitive implantate (pacemaker sau defibrilator automat implantabil), padelele se plasează la 10 cm distanță de acestea, poziția antero-laterala fiind de elecție, deoarece evita trecerea curentului prin dispozitive si deteriorarea lor. Dupa cardioversie este necesară verificarea dispozitivelor implantate.
Tratamentul aritmiilor specifice:
1. Fibrilația atrială:
- se recomandă cardioversie de urgență în cazul pacienților instabili hemodinamic
- la pacienții stabili, se recomandă tratament medicamentos
- în FiA cu durata <48h, se poate efectua cardioversia. Eficiența maximă a cardioversiei este în primele 7 zile de la debutul FiA.
- pentru FiA cu durata >48h se recomandă ecocardiografie transesofagiana (evaluează prezența trombilor în atrii).
Se poate efectua cardioversie în absența trombilor. Prezența lor necesită efectuarea tratamentului anticoagulant p.o. timp de 3 săptămâni.
Dupa cardioversia FiA, toți pacienții trebuie anticoagulati timp de 4 săptămâni, deoarece funcția mecanică a atriilor este încetinita timp de ~7 zile după conversia la ritm sinusal.
2. Flutterul atrial:
Flutterul recurent se tratează prin cateterizare și ablația cu radiofrecvență.
- în cazul pacienților instabili hemodinamic, se recomandă cardioversie externă și anticoagulare, chiar dacă riscul de migrare a trombilor este redus.
3. Tahicardia ventriculara cu puls:
Se recomandă cardioversia în tahicardia ventriculară monomorfa, stabilă hemodinamic, ce nu răspunde la tratament medicamentos.
La pacientii cu sdr. coronarian acut și tahicardie ventriculara se recomandă șoc electric sincron, initial de 50J, apoi 100J, iar dacă TV nu răspunde: 200-300-360J.
Complicațiile cardioversiei electrice sunt:
- fibrilație ventriculara, din cauza sincronizarii incorecte a șocului cu unda R
- asistolie, TV fără puls
- bradicardie sau bloc atri-ventricular - mai ales la pacienții cu sdr.coronarian acut; pot necesita pacing extern sau intern
- trombo-embolizarea la cei cu fibrilație atrială care nu au fost anticoagulati corect înainte de cardioversie
- necroză miocardica în cazul în care se folosesc socurș de energie mare
- edem pulmonar acut sau hipotensiune arterială
- arsuri ale pielii, când nu se folosește gel
Cardioversia electrică sincrsin se realizează prin aplicarea unui șoc electric sincron cu unda R a complexului QRS, evitând perioada refractară a inimii.
Reprezintă o soluție pentru tahiaritmiile atriale și ventriculare cu puls, care necesită un tratament rapid și eficient, în cazul în care există instabilitate hemodinamică
Semnele de instabilitate sunt:
- hipotensiune arterială
- durere toracică cu caracter anginos
- amețeli, alterarea stării de conștientă
- semne de insuficiență cardiacă acută, stângă sau dreaptă
Cardioversia se realizează cu un defibrilator manual, setat în modul sincron. Pentru sincronizarea șocului, defibrilatorul va avea o scurtă pauză dupa activarea butoanelor, până ce șocul se descarcă efectiv.
Este important ca sincronizarea să se facă cu începutul complexului QRS, deoarece aplicarea unui șoc în timpul repolarizării, pe panta ascendentă a undei T, poate declanșa chiar fibrilație ventriculară.
La pacienții care sunt conștienți este necesară analgezia și sedarea.
Energia șocului sincron este diferită, în funcție de tipul de defibrilator (monofazic sau bifazic) și de tipul tahiaritmiei.
Defibrilatoarele monofazice nu se mai produc în prezent, existând situații rare în care acestea sunt folosite.
Defibrilatoarele bifazice, cel mai frecvent utilizate în momentul de față, desdesca un curent ce traversează miocardul în ambele sensuri: pozitiv și negativ.
Necesită mai puțină energie pentru defibrilare sau cardioversie, șocurile bifazice având o rată de convertire a FV/TV și a celorlalte tahiaritmii mai mare, în comparație cu șocurile monofazice.
Indicații:
- aritmii atriale sau ventriculare, care determină instabilitate hemodinamică
- tratamentul TV, FiA, FlA, stabile hemodinamic, dar care nu au raspuns la terapia medicamentoasa
- conversia FiA sau FlA, în mod selectiv, la pacienții stabili hemodinamic.
Contraindicații:
- aritmiile din intoxicațiile digitalice
- torsada de vârfuri
- tahiaritmiile din sindromul sinusului bolnav
- tahicardii sinusale cauzate de alte condiții clinice: febră, durere, agitație, șoc de altă etiologie
TEHNICA efectuării cardioversiei electrice:
1. Pregătirea pacientului:
- acces intravenos periferic, în vederea administrării medicației
- medicamente sedative, opiacee, antiaritmice (necesare înainte și post cardioversie)
- antidoturile sedativelor și opiaceelor
- materiale pentru managementul căilor aeriene
- monitor cu funcție de defibrilare și cardioversie
2. Sedarea si analgezia pacientului:
- Midazolam, care se asociază, de regulă, cu Fentanyl
Antidoturile acestora sunt Flumazenilul, respectiv Naloxona
3. Selectarea modului sincron (SYNC) și a intensității primului șoc:
- FiA: șocul inițial 75J bifazic ( 100-200J monofazic), cu creșterea progresivă în caz de eșec.
- FlA si TPSV: șocul inițial 50J bifazic (100 J monofazic), cu creșterea progresivă a energiei la șocurile următoare.
- TV cu puls: șocul inițial 50-100J bifazic (200J monofazic), cu creșterea treptată în caz de eșec.
La copiii, cu TPSV sau TV, stabili hemodinamic, se aplică șoc sincron, inițial de 0,5J/kg, apoi energia se crește pentru șocurile următoare.
La gravide intensitatea șocurilor este cea pentru adulți.
4. Aplicarea padelelor pe toracele pacientului (două variante):
- antero-lateral: o padelă în sp.4-5 i.c. pe linia medio-claviculara stg, cealaltă parasternal drept, în sp.2-3 i.c. (subclavicular dr.)
- antero-posterior: o padelă parasternal drept (subclavicular), iar cealaltă posterior, între vârful omoplatului stâng și coloana vertebrală.
Pentru realizarea unui contact bun între padele și tegument, se recomandă aplicarea ferma a padelelor pe torace (apăsare cu 8 kg forță la adult) și utilizarea de gel conductor sau a padelelor autocolante.
La pacienții cu dispozitive implantate (pacemaker sau defibrilator automat implantabil), padelele se plasează la 10 cm distanță de acestea, poziția antero-laterala fiind de elecție, deoarece evita trecerea curentului prin dispozitive si deteriorarea lor. Dupa cardioversie este necesară verificarea dispozitivelor implantate.
Tratamentul aritmiilor specifice:
1. Fibrilația atrială:
- se recomandă cardioversie de urgență în cazul pacienților instabili hemodinamic
- la pacienții stabili, se recomandă tratament medicamentos
- în FiA cu durata <48h, se poate efectua cardioversia. Eficiența maximă a cardioversiei este în primele 7 zile de la debutul FiA.
- pentru FiA cu durata >48h se recomandă ecocardiografie transesofagiana (evaluează prezența trombilor în atrii).
Se poate efectua cardioversie în absența trombilor. Prezența lor necesită efectuarea tratamentului anticoagulant p.o. timp de 3 săptămâni.
Dupa cardioversia FiA, toți pacienții trebuie anticoagulati timp de 4 săptămâni, deoarece funcția mecanică a atriilor este încetinita timp de ~7 zile după conversia la ritm sinusal.
2. Flutterul atrial:
Flutterul recurent se tratează prin cateterizare și ablația cu radiofrecvență.
- în cazul pacienților instabili hemodinamic, se recomandă cardioversie externă și anticoagulare, chiar dacă riscul de migrare a trombilor este redus.
3. Tahicardia ventriculara cu puls:
Se recomandă cardioversia în tahicardia ventriculară monomorfa, stabilă hemodinamic, ce nu răspunde la tratament medicamentos.
La pacientii cu sdr. coronarian acut și tahicardie ventriculara se recomandă șoc electric sincron, initial de 50J, apoi 100J, iar dacă TV nu răspunde: 200-300-360J.
Complicațiile cardioversiei electrice sunt:
- fibrilație ventriculara, din cauza sincronizarii incorecte a șocului cu unda R
- asistolie, TV fără puls
- bradicardie sau bloc atri-ventricular - mai ales la pacienții cu sdr.coronarian acut; pot necesita pacing extern sau intern
- trombo-embolizarea la cei cu fibrilație atrială care nu au fost anticoagulati corect înainte de cardioversie
- necroză miocardica în cazul în care se folosesc socurș de energie mare
- edem pulmonar acut sau hipotensiune arterială
- arsuri ale pielii, când nu se folosește gel
