miercuri, 23 martie 2016

Coma

   
Foto www.writerscafe.org


       Pacient comatos este cel care:

- nu vorbește
- nu-și deschide ochii
- nu comunică cu anturajul sub nici o formă
- nu înțelege ce i se spune
- poate prezenta incontinenta sfincteriana

Pentru a fi considerat comatos, un pacient trebuie să întrunească toate criteriile de mai sus. Absența unuia sau mai multor criterii dintre cele enumerate anterior, face ca diagnosticul de comă să fie incert.

     Persoana este încă în viață, dar creierul său funcționează la cel mai scăzut nivel de alertă. Un comatos, la prima vedere, pare că doarme profund.

     Un pacient poate evolua de la o stare de somnolență, până la comă  profundă, pe măsură ce timpul trece, de aceea este foarte important sa calculam scorul Glasgow în dinamică: la primul contact cu pacientul și apoi periodic.


     Limita dintre somnolență și comă este valoarea de 7 puncte a GCS, adică:

- pacientul nu-și deschide ochii (O=1 punct)
- este fără răspuns verbal (V=1 punct) la stimuli dureroși
- localizează durerea  (M=5 puncte)

      Un GCS=3 corespunde unei stări de comă profundă, iar GCS >11 arată un prognostic bun pentru pacient.


Ce afecțiuni pot evolua către comă?

1. Intoxicațiile acute:

- medicamentoase
- cu opiacee
- cu produse casnice sau industriale
- alcoolică

2. Dezechilibrele metabolice:

- comele diabetice: cetoacidoza, hiperosmolara, hiperlactacidemica, hipoglicemice
- coma uremica
- coma hepatică
- coma hipercapnica
- coma hipoxica: detresa respiratorie acută, debit cardiac scăzut, șoc, post resuscitare cardio-respiratorie

3. Afecțiunile neurologice:

- neuro-vasculare: accidente vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice, hemoragii subarahnoidiene, malformații arterio-venoase rupte
- cerebrale: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comitialitate
- infecții cerebro-meningeale: meningo-encefalite, abcese cerebrale
- traumatice (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-faciale, cranio-cerebrale, medulare

4. Afecțiunile endocrinologice:

- coma mixedematoasa
- coma tireotoxica
- coma addisoniana (insuficiență corticosuprarenaliana acută)
- coma hipofizara

5. Cauze rare:

- coma electrolitica
- coma din hipotermie
- coma din hipertermia malignă
- carențele grave de vitamine: B1, B6, B12, folați



      Putem stabili  mecanismul care a determinat starea comatoasă, observând semnele clinice ale pacientului.
    
      1. Leziunile trunchiului cerebral determină comă cu următoarele caracteristici:

- coma se instalează brusc
- respirația este neregulată
- pupilele sunt asimetrice sau areactive
- globii oculari sunt poziționați anormal și au mișcări anormale
- reflex coreean abolit iar cel faringian lipsește
- rigiditate prin decerebrare

Examenul CT craniană poate evidenția hemoragie pontina sau cerebeloasa.


      2. Coma prin angajare

- deteriorarea stării pacientului este progresivă
- debutul este prin semne focale
- pupilele sunt asimetrice (frecvent se asociază midriaza cu hemipareza controlaterală)

CT craniană: prezența unui proces cu efect de masă: tumoră, hematom,  proces vascular, etc.


      3. Coma metabolica

- globii oculari sunt poziționați normal și au mișcări conjugate
- pupilele sunt simetrice și reacționează la lumină
- respirația poate fi regulată sau nu
- semnele de focar lipsesc

CT craniană este negativă.


      4. Pseudocoma psihogenă

- pacientul opune rezistență la deschiderea ochilor, pleoapele "tremură"
- este, de obicei, precedată de o situație conflictuală sau percepută așa de către pacient
- pacientii își corectează pozițiile incomode
- este mai frecventa la femei, dar poate apare și la bărbați
- pupilele sunt normale, simetrice, reactive
- lipsesc semnele neurologice
- nu sunt semne de incontinenta sfincteriana


Abordarea pacientului comatos:

1. În prespital:

- imobilizarea coloanei cervicale prin aplicarea colierului, în cazul în care pacientul este victima unui accident rutier, este căzut de la înălțime, prezintă leziuni traumatice în zona gâtului, etc

- intubatie oro-traheala dacă pacientul nu respira sau prezintă respirație ineficientă, are perioade de apnee sau prezintă vărsături.

- dacă pacientul este inconstient, are puls și respira si nu are presupuse leziuni ale coloanei vertebrale se pune în poziție laterală de siguranță (întors pe o parte și este menținut în această poziție până la sosirea echipajelor de prim-ajutor.
    Această poziție previne aspirarea eventualelor vărsături.

- acces venos periferic, 1-2 linii
- calcularea scorului Glasgow
- monitorizarea funcțiilor vitale
- testarea glicemiei și administrarea glucoză în cazul comei hipoglicemice
- tratamentul sdr. HIC (hipertensiune intracraniana)
- tratament anticonvulsivant
- administrarea de antipiretice
- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice


2. În spital:

- istoric, examenul general și cel neurologic
- continuarea tratamentului sdr. HIC, anticonvulsivant
- examen CT
- investigații de laborator: Hlg, ionograma, glicemie,  Astrup, probe hepatice și renale, teste de coagulare, probe toxicologice, alcoolemie
- examinarea LCR


Ce se  întâmplă după comă?

De obicei, o comă nu durează mai mult de câteva săptămâni, dar este posibil ca o persoană să stea în comă mult timp: luni sau chiar ani.

După revenirea din starea comatoasa, unii dintre pacienți își pot relua activitatea normală, cea pe care o desfășurau înainte, alții rămân cu sechele.

Unele persoane au nevoie de terapie susținută și de lungă durată pentru a   reînvăța să meargă, să vorbească, să se îmbrace sau să se hrănească singuri. Mulți dintre ei pot rămâne cu probleme de vorbire, de concentrare , de deglutiție sau respiratorii.




 Sursa:
 "Urgențe neurologice" - S. Szabolcs, S. Attila