miercuri, 9 martie 2016

Intoxicația cu etilenglicol (antigel)



Foto: ufsquimicoslab.es

      Etilenglicolul este un lichid incolor, inodor, cu gust dulceag, utilizat ca antigel, lichid de frână, solvent în industria chimică.

     Depozitarea sa în recipiente neetichetate, culoarea și mirosul nespecifice, gustul
dulce, îl fac foarte ușor de confundat cu diferite lichide de uz casnic. De aici și numărul mare de intoxicații întâlnite la adulți, copii și chiar la animalele de companie.

     Etilenglicolul face parte din grupa alcoolilor, fiind unul dintre cei mai toxici compusi. Toxicitatea sa este dată atât de substanța propriu-zisă, cât mai ales de către  produșii săi de metabolism.


Metabolizarea etilenglicolului:

     În metabolizarea sa, un rol important îl are alcool-dehidrogenaza (din ficat si mucoasa gastrică) care îl transformă în glycol aldehida.

     Aldehid-dehidrogenaza acționează asupra glycol aldehidei, ducând la apariția acidului glicolic - principalul responsabil de starea de acidoza și hiperventilatie din intoxicația cu antigel.

     Un procent de 73% din etilenglicol este metabolizat hepatic în acid glicolic și 27% se elimină neschimbat prin rinichi.

     Acidul glicolic este transformat in acid glioxilic care va duce la acidul oxalic (produs toxic) și glutamat (compus netoxic).

     Acidul oxalic se leagă de calciu și formează oxalatul de calciu care se elimină  prin urină sau se poate depune în sânge și organe. Un rol important în formarea acidului oxalic îl au Piridoxina și Tiamina.

     Cristalele de oxalat precipită în tubii renali, scad filtrarea glomerulara și determină insuficiență renală acută.

      Produșii de metabolism ai etilenglicolului dau acidoza metabolica severă, deprimarea sistemului nervos central, insuficiență renală si cardio-respiratorie acute.

      Etanolul este principalul substrat al alcool-dehidrogenazei, prezența sa în organismul intoxicat, poate bloca metabolizarea etilenglicolului.

     Nivelul seric maxim este atins in 1-4 ore, iar timpul de înjumătățire este de 3-8 ore.


Foto www.scribd.com


     Clinic:

     Semnele clinice ale intoxicației cu etilenglicol apar după aproximativ 4 ore si sunt grupate (în scop didactic) în 4 etape. În practică, pacientii nu prezintă semne clinice ale tuturor etapelor sau unele sunt mai pronunțate decât altele.

* Stadiul 1: depresia sistemului nervos central (30 min.- 12 ore). Simptomele sunt nespecifice, asemanatoare cu cele din intoxicația cu etanol.

- agitație psihomotorie, cefalee, amețeli, HTA, convulsii si coma.

* Stadiul 2: insuficiență cardio-pulmonara (12-24 ore)

- tahicardie, tahipnee, HTA, dispnee, edem pulmonar acut, cianoza
- EKG: QT prelungit, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie

* Stadiul 3: apare la 24-36 ore de la ingestie. Oligurie, necroza tubulara, în sedimentul urinar pot fi identificate cristale de oxalat de calciu.

* Stadiul 4: stadiul de sechele neurologice tardive (6-12 zile)

- neuropatii craniene generate prin mecanisme neclare: depunere de oxalati de calciu sau deficit de piridoxina.


Diagnostic:

- anamneza pacientului conștient sau anturajului (în cazul celui inconștient) în legătură cu momentul ingestiei, cantitatea și dacă ingestia a fost sau nu asociata cu alcoolul etilic.

- acidoza metabolica, hiatus osmolal
- hipocalcemia (prelungirea QT pe EKG)
- nivelele serice de etilenglicol
- calcemie- valori scăzute
- cistinurie cu oxalati de calciu

     Investigațiile de laborator pot avea valori normale la foarte puțin timp după ingestie.

Tratament:

1. Stabilizarea hemodinamica și respiratorie

2. Aspirația pe sonda gastrica (cărbunele activ are o eficiență scăzuta în intoxicația cu etilenglicol)

3. Bicarbonat de sodiu: 1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/l în glucoză 5% de 2 ori pe zi

4. Tiamina 100 mg i.v. la 6 ore

5. Piridoxina 50 mg i.v.la 6 ore

6. Calciu in cazul hipocalcemiei simptomatice

7. Etanol (are afinitate pentru alcool-dehidrogenaza de 67 ori mai mare, in comparație cu etilenglicolul).

Se poate administra p.o. sau i.v. Doza de încărcare este de 0,8 mg/kg, doza de menținere: 80-150 mg/kg/oră.

Administrarea de etanol se face în cazul în care pacientul este simptomatic sau nivelul etilenglicolului >20 mg/dl.

8. Fomepizol (Antizol)

- este mai puțin toxic decât etanolul, dar mai scump.

Doza de încărcare este de 15 mg/kg i.v., urmatoarea doză fiind administrată la interval de 12 ore: 10 mg/kg.
Ulterior se mai administrează încă 3 doze a câte 10 mg/kg la interval de 12 ore.

Antidotarea cu etanol sau Fomepizol este insuficienta dacă sunt prezente acidoza metabolica și cristalele de oxalat de calciu în sedimentul urinar.

9. Hemodializa

Indicații:

- nivelul etilenglicolului >25 mg/dl
- instabilitate hemodinamica
- este imposibilă administrarea de antidot (etanol sau Fomepizol)
- insuficiență renala
- acidoza marcata: pH<7,30
- dezechilibre electrolitice greu de tratat

Prognostic:

- rata crescuta de deces când este depistată si tratată tardiv.
Apar complicații pulmonare prin aspirarea de conținut gastric in timpul convulsiilor sau insuficiență cardio-respiratorie cu semne de edem pulmonar acut (frecvente in primele 24-48 ore de la debut)
   
- mai târziu, mortalitatea este dată de infecții pulmonare sau afectare cerebrala

- prezenta insuficienței renale acute, fără alte complicații, are un prognostic bun

     Doza toxica de etilenglicol se consideră că începe de la 0,5 ml/kgc (0,5 g/kg), doza letala fiind de 1,4 ml/kgc (1,5 g/kg) sau 100 ml pentru un adult de 70 kg. In practică, au fost inregistrate supravietuiri și peste aceasta doza.