Intoxicația acută cu antidepresive triciclice

   

     Antidepresivele triciclice (Amitriptilina,  Imipramina, Nortriptilina, Doxepina, Amoxapin, etc) sunt medicamente utilizate într-o serie de afecțiuni psihiatrice, cum ar fi:
- depresia;
- tulburările de panică;
- tulburarea obsesiv-compulsivă;
- enurezisul;
- bulimia nervoasă;
- algiile;
- fobia socială.

     Efectul terapeutic se instalează în aproximativ 2 săptămâni de la începerea tratamentului.
     În acest interval, riscul de sinucidere este crescut deoarece, anxietatea și ideile delirante nu au suficient timp să fie anihilate.

     Se absorb lent, datorită acțiunii anticolinergice (inhibă peristaltismul intestinal). Din acest motiv, spălătura gastrică este eficientă și la 4-6 ore de la ingestie.
      După absorbție, cantități mari de antidepresive se găsesc în: miocard, creier, plămâni, ficat și splina.
     Metabolizarea este hepatică, eliminarea făcându-se pe cale renală și biliară.

     Concentrația maximă serică se înregistrează la 2-3 ore, timpul de înjumătățire fiind >20 ore.

     Intoxicația severă se înregistrează la valori de 20mg/kgc, doza minimă letală fiind de 30 mg/kgc.

     Mecanism de acțiune:

1. SNC: - efect antidepresiv (doze moderate)
              - efect antidepresiv și sedativ (doze mari)

2. Sistem nervos simpatic:
 - efect simpatomimetic (doze moderate)
 - efect simpatolitic (doze mari)

3. Sistem nervos parasimpatic:
- acțiune anticolinergica (efect atropinic)

     Tabloul clinic al intoxicației cu antidepresive triciclice apare la aproximativ 4-6 ore de la ingestie și depinde de cantitatea ingerata.

     La doze moderate tabloul clinic este dat de stimularea sistemului nervos simpatic, dozele mari având efect simpatolitic:

1. SDR. ANTICOLINERGIC precoce:
- uscăciunea mucoaselor;
- midriaza bilaterală;
- constipație;
- retenție urinară;
- facies vultuos;
- hipertermie;
- tahicardie sinusala, ventriculara, fibrilație atriala, extrasistole ventriculara, fibrilație ventriculara;
- HTA.

2. SDR. CARDIOTOXIC (doze mari):
- prelungirea intervalelor QT, PR;
- BAV, BRS, BRD, bradicardie;
- hipotensiune arterială;
- stop cardio-respirator.

3. SDR. NEUROLOGIC:
- deprimarea respirației;
- agitație psiho-motorie;
- cefalee;
- halucinații, delir;
- coma;
- sdr. piramidal (hipertonie, Babinski pozitiv);
- hipertermie /hipotermie (semn de gravitate).

Formele grave de intoxicație se asociază cu:

- tulburări de conducere;
- aritmii ventriculare;
- hipotensiune arterială;
- convulsii;
- deprimare respiratorie.

     Evoluția este imprevizibilă, formele grave prezentând semne de decompensare, la aproximativ 2-3 ore de la ingestie.
      Prezența acidozei respiratorii, la început, apoi apariția celei metabolice, fiind factori de risc pentru aritmii.
 
TRATAMENT:

1. BICARBONATUL DE SODIU

- corectează acidoza și reduce cardio-toxicitatea antidepresivelor triciclice;
- scade riscul apariției bradiaritmiilor, blocurilor atrio-ventriculare și a tahicardiei ventriculare;
- se administrează lent:
*într-un interval de 5 minute
*inițial  50 mEq ( 50 ml din soluția 8,4%)
- doza poate fi repetată după un interval de 15 minute.

2. LIDOCAINA

- 1 mg/kgc, i.v., pentru tulburările de ritm ventriculare.

3. DIAZEPAM

- tratamentul convulsiilor  administrare i.v.

4. FENITOINA

- indicată în tratamentul tulburărilor de conducere: 5-7 mg/kgc, lent. Max. 40mg/kgc

5.FIZOSTIGMINA

- considerată a fi antidotul specific;

- administrarea sa este controversată, deoarece prezintă risc crescut de asistolie;

- în protocoale, doza recomandată este de 0,5 - 1mg, administrată: s.c. , i.m., i.v., în interval de 1 minut. Doza poate fi repetată la 5 minute, până la max. 2g.

6. Spălătura gastrică

- recomandată în max. 4-6 ore de la ingestie, atât la pacientul conștient  cât și la cel inconștient;
- provocarea vărsăturilor este contraindicata la pacienții intoxicați cu antidepresive triciclice, deoarece poate produce convulsii;
- spălătura se realizează cu ~ 2 litri de lichid (soluție salină caldă);
- se introduc, progresiv, câte 200-250 ml, se lasă 1 minut și apoi se drenează pasiv.

7. CARBUNELE ACTIVAT

- 0,5 g/kgc la fiecare 4 ore, în primele 24 ore de la ingestie;
- se administrează 30-100 g, în apă  respectând proporția de 1/4.

8. MANITOLUL

- crește eliminarea renală a toxicului și metabolitilor;

     Pacienții cu intoxicație acută cu antidepresive triciclice, necesită monitorizare permanentă: TA, frecvență cardiacă, respiratorie, stare de conștientă. 
     Apariția semnelor de edem pulmonar impune intubație oro-traheala de urgență și ventilație cu presiune pozitivă la sfârșitul expirului.