Ventilația pe mască și balon
Acest tip de ventilație este considerat, pe nedrept, un procedeu banal, ușor de executat și care poate fi efectuat de către orice persoană.
Deseori, în cazurile de insuficiență respiratorie acută severă sau de stop cardio-respirator, ventilația este lăsată în seama unui membru al echipajului, fără experiență, în timp ce noi ne pregătim pentru intubația oro-traheala.
De cele mai multe ori, ventilația pe mască se face prea agresiv sau ineficient, ducând la desaturare, hiperinflație gastrică cu regurgitare, ceea ce face intubația oro-traheala dificilă sau imposibilă, existând riscul de stop cardio-respirator.
Pentru o ventilație eficientă, masca facială trebuie să fie adaptată morfologiei pacientului și să fie suficient de mare, încât să acopere suprafața cuprinsă între rădăcina nasului și șanțul realizat de către maxilar și mandibulă, până la bărbie, fără să acopere ochii.
Este bine să alegem o masca facială transparentă, pentru a putea depista, din timp, eventualele secreții sau vărsături.
Așa cum există intubație oro-traheala dificilă, există și ventilație dificilă pe mască și balon.
Sunt studii care demonstrează că ventilația dificilă pe mască este un parametru sensibil, care anunță o intubație oro-traheala dificilă.
Factorii de risc pentru ventilația dificilă pe mască sunt:
- prezența mustății sau/și a bărbii
- edentația parțială sau totală (se recomandă menținerea protezei dentare pe tot parcursul ventilației pe mască, până la momentul intubației)
- obezitatea
- macroglosia
- cașexia
- vârsta peste 60 ani
Există 3 factori majori care pot transforma o ventilație pe mască și balon eficientă, într-una fără rezultate, obiectivată prin scăderea SaO2<92%, inflație gastrică și vărsături, urmate de aspirație, semne de insuficiență respiratorie acută și chiar stop cardio-respirator.
1. Contact slab mască-obraji:
De obicei, când ventilăm pe mască și balon, folosim mâna stângă pentru a fixa masca și cea dreaptă pentru a comprima balonul.
În timp, dacă nu chiar de la început, obosim, presiunea pe mască nu se mai distribuie în mod egal și apare o tendință a aerului de "a scăpa" între mască și partea dreaptă a gurii, care adesea trece neobservată.
2. Poziția improprie a extremității cefalice
Pentru a realiza o ventilație eficientă, este necesară alinierea căilor respiratorii, realizabilă prin hiperextensia capului și ridicarea mandibulei.
În timpul ventilației din cursul resuscitării cardio-pulmonare, apare deseori oboseala salvatorilor, atât a celor care execută compresiile toracice, cât și a celui care ventilează.
Este dificil să menții un contact mască-pacient de calitate; tendința este de a apăsa prea mult masca de fața pacientului și de a presa țesuturile moi ale gâtului, ceea ce duce la blocarea glotei: aceasta nu se mai poate deschide.
Ventilația pe mască și balon este mai eficientă când este realizată de către 2 persoane antrenate în acest sens, una menține deschise căile aeriene, iar cealaltă livrează oxigen, prin comprimarea balonului.
Dacă acest lucru nu este posibil, ventilația pe mască și balon se poate face și de către o singură persoană, cu condiția ca aceasta să fie foarte bine pregătită, mâna mare și degetele lungi constituind un avantaj.
3. Hiperventilația
Hiperventilația este urmarea unei frecvențe și/sau volum de ventilație prea crescute. Deseori sunt implicați ambii factori.
Volumul mediu al unui balon de ventilație este de 1600 ml, în timp ce volumul curent de aer, la adult, are valoarea de 450-500ml. Este necesar să comprimăm doar 1/3 din balon ca să obținem un volum tidal suficient.
Unde se duce diferența de volum? În stomac, via esofag.
Când ventilăm prea des și cu volum prea mare, traheea rigidă nu se destinde și esofagul este "nevoit" să preia surplusul de aer.
Sfincterul esofagian inferior cedează și o cantitate mare de aer ajunge în stomac.
Acest lucru declanșează o serie de modificări adaptative:
- ridicarea diafragmului
- scăderea complianței pulmonare
- creșterea presiunii intratoracice
- scăderea întoarcerii venoase
- scăderea tensiunii arteriale
- creșterea presiunii intracraniene
- regurgitare
- aspirarea conținutului gastric.
Prevenirea inflației gastrice se face prin menținerea căilor aeriene deschise (hiperextensia capului și ridicarea mandibulei) și livrarea lentă a unor volume mici de aer.
Frecvența respirațiilor trebuie să fie 10-12/min, adică una la 5-6 secunde. Presiuni de insuflare>25 cm H2O cresc riscul de inflație gastrică.
O altă regulă care trebuie respectată în timpul ventilației pe mască și balon este aceea că între 2 insuflări balonul trebuie lăsat să revină complet la forma inițială.
Ca orice altă manevră din medicina de urgență și ventilația pe mască poate produce o serie de accidente:
• Compresia ramurilor nervilor trigemen și facial
• Traumatisme oculare: iritații, ulcerații corneene, edeme ale pleoapelor, chemozis, cecitate temporară prin creșterea presiunii intraoculare
• Leziuni dentare
• Afectarea articulației temporo-mandibulare
• Creșterea presiunii intracraniene
• Distensie gastrică, regurgitarea și aspirarea conținutului stomacal
• Leziuni ale coloanei cervicale, date de forțarea hiperextensiei capului, apărute, mai ales, la vârstnici, la care osteoporoza este o regulă.
La final, iată câteva concluzii:
1. Ventilația corectă pe mască și balon necesită antrenament îndelungat și experiență, fiind o parte esențială a managementului căilor aeriene.
2. Ventilația pe mască, de către o singură persoană, poate fi ineficientă dacă nu este executată corect.
3. Detectarea ETCO2 este singura metodă obiectivă de monitorizare a ventilației, aceasta oferind date despre corectitudinea execuției.
4. Respirațiile trebuie livrate încet, respectând frecvența de 10-12/min.
5. Comprimăm doar 1/3 din balon. Nu "stoarcem"balonul până când nu mai rămâne nici un mililitru de aer.
6. Între respirații balonul trebuie să revină, total, la forma inițială.
7. Pipa oro-faringiana sau canula nazală sunt necesare și facilitează ventilația pe mască și balon, împiedicând căderea limbii.
8. O sondă naso-gastrica poate împiedica sau minimaliza regurgitarea.
9. Apariția regurgitării și a conținutului gastric în cavitatea bucală, alaturi de zgomotele aerice în epigastru sunt semne că, deja, am ventilat incorect.
10. Un pacient ventilat corect, pe mască și balon, nu va avea echimoze sau leziuni ale părților moi.
Bibliografie:
1. Gerstein NS - "Efficacy of facemask ventilation - Techniques in novice providers" - Pubmed NCBI"
2. EMS World.com.N.p.2016 Web.17 Măr 2016 - "Beginner facemask ventilation techniques/ Emsworld.com"
Deseori, în cazurile de insuficiență respiratorie acută severă sau de stop cardio-respirator, ventilația este lăsată în seama unui membru al echipajului, fără experiență, în timp ce noi ne pregătim pentru intubația oro-traheala.
De cele mai multe ori, ventilația pe mască se face prea agresiv sau ineficient, ducând la desaturare, hiperinflație gastrică cu regurgitare, ceea ce face intubația oro-traheala dificilă sau imposibilă, existând riscul de stop cardio-respirator.
Pentru o ventilație eficientă, masca facială trebuie să fie adaptată morfologiei pacientului și să fie suficient de mare, încât să acopere suprafața cuprinsă între rădăcina nasului și șanțul realizat de către maxilar și mandibulă, până la bărbie, fără să acopere ochii.
Este bine să alegem o masca facială transparentă, pentru a putea depista, din timp, eventualele secreții sau vărsături.
Așa cum există intubație oro-traheala dificilă, există și ventilație dificilă pe mască și balon.
Sunt studii care demonstrează că ventilația dificilă pe mască este un parametru sensibil, care anunță o intubație oro-traheala dificilă.
Factorii de risc pentru ventilația dificilă pe mască sunt:
- prezența mustății sau/și a bărbii
- edentația parțială sau totală (se recomandă menținerea protezei dentare pe tot parcursul ventilației pe mască, până la momentul intubației)
- obezitatea
- macroglosia
- cașexia
- vârsta peste 60 ani
Există 3 factori majori care pot transforma o ventilație pe mască și balon eficientă, într-una fără rezultate, obiectivată prin scăderea SaO2<92%, inflație gastrică și vărsături, urmate de aspirație, semne de insuficiență respiratorie acută și chiar stop cardio-respirator.
1. Contact slab mască-obraji:
De obicei, când ventilăm pe mască și balon, folosim mâna stângă pentru a fixa masca și cea dreaptă pentru a comprima balonul.
În timp, dacă nu chiar de la început, obosim, presiunea pe mască nu se mai distribuie în mod egal și apare o tendință a aerului de "a scăpa" între mască și partea dreaptă a gurii, care adesea trece neobservată.
2. Poziția improprie a extremității cefalice
Pentru a realiza o ventilație eficientă, este necesară alinierea căilor respiratorii, realizabilă prin hiperextensia capului și ridicarea mandibulei.
În timpul ventilației din cursul resuscitării cardio-pulmonare, apare deseori oboseala salvatorilor, atât a celor care execută compresiile toracice, cât și a celui care ventilează.
Este dificil să menții un contact mască-pacient de calitate; tendința este de a apăsa prea mult masca de fața pacientului și de a presa țesuturile moi ale gâtului, ceea ce duce la blocarea glotei: aceasta nu se mai poate deschide.
Ventilația pe mască și balon este mai eficientă când este realizată de către 2 persoane antrenate în acest sens, una menține deschise căile aeriene, iar cealaltă livrează oxigen, prin comprimarea balonului.
Dacă acest lucru nu este posibil, ventilația pe mască și balon se poate face și de către o singură persoană, cu condiția ca aceasta să fie foarte bine pregătită, mâna mare și degetele lungi constituind un avantaj.
3. Hiperventilația
Hiperventilația este urmarea unei frecvențe și/sau volum de ventilație prea crescute. Deseori sunt implicați ambii factori.
Volumul mediu al unui balon de ventilație este de 1600 ml, în timp ce volumul curent de aer, la adult, are valoarea de 450-500ml. Este necesar să comprimăm doar 1/3 din balon ca să obținem un volum tidal suficient.
Unde se duce diferența de volum? În stomac, via esofag.
Când ventilăm prea des și cu volum prea mare, traheea rigidă nu se destinde și esofagul este "nevoit" să preia surplusul de aer.
Sfincterul esofagian inferior cedează și o cantitate mare de aer ajunge în stomac.
Acest lucru declanșează o serie de modificări adaptative:
- ridicarea diafragmului
- scăderea complianței pulmonare
- creșterea presiunii intratoracice
- scăderea întoarcerii venoase
- scăderea tensiunii arteriale
- creșterea presiunii intracraniene
- regurgitare
- aspirarea conținutului gastric.
Prevenirea inflației gastrice se face prin menținerea căilor aeriene deschise (hiperextensia capului și ridicarea mandibulei) și livrarea lentă a unor volume mici de aer.
Frecvența respirațiilor trebuie să fie 10-12/min, adică una la 5-6 secunde. Presiuni de insuflare>25 cm H2O cresc riscul de inflație gastrică.
O altă regulă care trebuie respectată în timpul ventilației pe mască și balon este aceea că între 2 insuflări balonul trebuie lăsat să revină complet la forma inițială.
Ca orice altă manevră din medicina de urgență și ventilația pe mască poate produce o serie de accidente:
• Compresia ramurilor nervilor trigemen și facial
• Traumatisme oculare: iritații, ulcerații corneene, edeme ale pleoapelor, chemozis, cecitate temporară prin creșterea presiunii intraoculare
• Leziuni dentare
• Afectarea articulației temporo-mandibulare
• Creșterea presiunii intracraniene
• Distensie gastrică, regurgitarea și aspirarea conținutului stomacal
• Leziuni ale coloanei cervicale, date de forțarea hiperextensiei capului, apărute, mai ales, la vârstnici, la care osteoporoza este o regulă.
La final, iată câteva concluzii:
1. Ventilația corectă pe mască și balon necesită antrenament îndelungat și experiență, fiind o parte esențială a managementului căilor aeriene.
2. Ventilația pe mască, de către o singură persoană, poate fi ineficientă dacă nu este executată corect.
3. Detectarea ETCO2 este singura metodă obiectivă de monitorizare a ventilației, aceasta oferind date despre corectitudinea execuției.
4. Respirațiile trebuie livrate încet, respectând frecvența de 10-12/min.
5. Comprimăm doar 1/3 din balon. Nu "stoarcem"balonul până când nu mai rămâne nici un mililitru de aer.
6. Între respirații balonul trebuie să revină, total, la forma inițială.
7. Pipa oro-faringiana sau canula nazală sunt necesare și facilitează ventilația pe mască și balon, împiedicând căderea limbii.
8. O sondă naso-gastrica poate împiedica sau minimaliza regurgitarea.
9. Apariția regurgitării și a conținutului gastric în cavitatea bucală, alaturi de zgomotele aerice în epigastru sunt semne că, deja, am ventilat incorect.
10. Un pacient ventilat corect, pe mască și balon, nu va avea echimoze sau leziuni ale părților moi.
Bibliografie:
1. Gerstein NS - "Efficacy of facemask ventilation - Techniques in novice providers" - Pubmed NCBI"
2. EMS World.com.N.p.2016 Web.17 Măr 2016 - "Beginner facemask ventilation techniques/ Emsworld.com"
