sâmbătă, 3 septembrie 2016

Managementul leziunilor prin asfixie mecanică - Spânzurarea

     Am abordat această temă, pentru unii macabră, din cauza numărului mare de cazuri întâlnite în ultima vreme.

     Spânzurarea pare să fie modalitatea de suicid, "preferată" de tot mai multe persoane care sunt, sau nu, diagnosticate cu afecțiuni psihiatrice.

      Recurg la ea, atât persoane aflate în stare de libertate, cât și cele aflate în detenție.

Fractura Hangman - fractura C2 ("fractura spânzuratului")

     Spânzurarea este o asfixie mecanică, produsă prin comprimarea căilor aeriene și a pachetelor vasculare și nervoase de la nivelul gâtului.
   

      Asfixia mecanică include, pe lângă spânzurare, alte 4 entități: strangularea, sufocarea, comprimarea torauco-abdominală și înecul.



      Din punct de vedere medico-legal, spânzurarea se clasifică astfel:


1. După poziția nodului:

- tipică: nodul este situat la ceafă

- atipică: nodul este situat în regiunea anterioară, antero-laterală sau laterală a gâtului.


2. După contactul corpului cu o suprafață de sprijin:

- spânzurarea completă (corpul este suspendat în laț,  deasupra planului de sprijin, fără a o atinge)

- spânzurarea incompletă (corpul atinge suprafața cu o anumită regiune): spânzurare în picioare, în genunchi, în poziția culcat.



      Fiziopatologia asfixiei mecanice implică 3 mecanisme:

1. Mecanismul asfixic (comprimarea căilor aeriene superioare)

2. Mecanismul hemodinamic (suprimarea circulației cerebrale)

3. Mecanismul neuro-reflex (compresia sinusului carotidian, a nervului vag și laringeu

Primele două mecanisme determină așa-numita "spânzurare albastră", în care predomină cianoza, în timp ce ultimul este implicat în "spânzurarea albă".


      Spânzurarea produce o hiperextensie forțată a capului, care determină facturarea vertebrei C2, cu sau fără secțiune medulara.

      Obstrucția pachetului vascular de la nivelul gâtului, conduce la hipoxie cerebrală, stare de inconștiență, hipotonie musculară și obstrucție de căi aeriene.
      În final, moartea survine prin hipoxie cerebrală.

      Concomitent, pot apare semne de insuficiență cardiacă acută (stângă sau dreaptă), staza hepato-renală, leziuni hemoragice splenice și hepatice.


Fazele asfixiei mecanice

      Asfixia mecanică cuprinde 4 faze, care se succed cu repeziciune. Lipsa intervenției imediate (înlăturarea cauzei exterioare a obstrucției) și a aplicării măsurilor de prim ajutor, duce la deces.

1. Faza preasfixica:
- dispnee
- pierderea conștientei
- apariția convulsiilor

2. Faza convulsivanta:
- dispnee expiratorie
- diminuarea/absența reflexelor, cu incontinenta sfincteriana
- convulsii în timpul cărora victima se poate lovi de obiectele din jur

3. Faza asfixica:
- oprirea respirației și circulației

În primele 3 faze, inițierea precoce a manevrelor de resuscitare, poate crește șansele de supraviețuire.

4. Faza terminală:
- funcțiile vitale sunt absente
Ultima care dispare este activitatea circulatorie.



Examenul fizic evidențiază aspecte diferite:

1. Persoane găsite la scurt timp și la care nu s-au instalat leziunile hipoxice:

- stare de conștientă păstrată sau alterarea statusului mental, agitație psiho-motorie (uneori extremă)
- durere severa la palparea laringelui (lezarea laringelui)
- tuse, stridor laringian, voce răgușita
- semne de insuficiență respiratorie

2. Persoane găsite la un interval variabil:

- escoriatii, contuzii ca urmare a lovirii corpului de obiecte dure, în timpul fazei convulsivante
- edeme ale gâtului, prezența leziunii patognomonice "șanțul de spânzurare"
- pete cadaverice
- incontinenta urinară


   
      Managementul pacienților cu obstrucție mecanică prin spânzurare:

1. Înlăturarea cauzei obstrucției (tăierea frânghiei, în cazul în care victima este găsită precoce)

2. Așezarea pe un plan dur și evaluarea căilor respiratorii, a prezenței respirației și pulsului.

3. Montarea gulerului cervical

4. În caz de stop cardio-respirator, se încep manevrele de resuscitare: compresii toracice și ventilație.

5. Intuiția oro-traheala se realizează, de cele mai multe ori, cu greutate din cauza leziunilor laringiene.

6. Dacă IOT eșuează, se face ventilație pe mască și balon, se încearcă puncția crico-tiroidiana, cricotiroidotomie sau ventilație trans laringeala percutana.

7. Resuscitarea volemica se face cu precauție, existând riscul de a precipita apariția edemului pulmonar acut sau a celui cerebral.

8. Monitorizare Ekg, pentru a surprinde apariția eventualelor aritmii cardiace.


Paraclinic:
- gazometrie, investigații de laborator în vederea evaluării hepatice si renale
- radiografie coloană cervicală și toracică
- CT cerebral și coloana cervicală

Complicații:

1. Respiratorii - cauza principală de deces

- stop cardio-respirator
- stenoza traheala
- pneumonie de aspirație

2. Cardio-vasculare

- edem pulmonar acut
- disecție de carotida
- formarea de tromba carotidieni

3. Neurologice

- hemi- , para- sau tetraplegie
- encefalopatie hipoxica
- leziuni ale coloanei vertebrale și a măduvei spinării


Prognostic nefavorabil:

- obstrucție mecanică pe o perioadă lungă (minute)
- stop cardio-respirator
- leziuni ale coloanei cervicale și ale măduvei spinării
- hipotensiune arterială
- paO2 /FiO2 < 100 la internare


Un GCS ridicat, la internare, nu constituie o garanție că pacientul va avea o evoluție buna.


Pacienții care au avut o tentativa de suicid, prin spânzurare și au supraviețuit, vor fi internati și ținuți sub observație minim 24 de ore, din cauza riscului de apariție a complicațiilor pulmonare.








Sursa:
www.criminalistic.ro - "Asfixiile mecanice "
www.emdocs.net - "Managing the hanging injury "