duminică, 9 august 2015

Intubația oro-traheală

     Intubația oro-traheală reprezintă cea mai sigură metodă de protezare a căii  aeriene si realizare a ventilației mecanice la pacientul aflat in stop cardio-respirator.
     Intubația înseamnă trecerea unei sonde printre corzile vocale, în trahee.


     În cazul eșecului intubației, metodele alternative sunt reprezentate de:

- masca laringiană
- combitub
- i-gel
- traheostomia



Avantajele IOT:

1. Eliberarea si menținerea patenței căii aeriene
2. Protejează căile aeriene față de aspirația de conținut gastric
3. Permite ventilarea mecanică a pacientului, de durată și administrarea de oxigen 100%.
4. Permite aspirația traheală

Dezavantajele IOT:

1. Necesită instruire speciala și experiență
2. Poate agrava o obstrucție aeriană de tipul epiglotitei
3. Există riscul leziunilor locale: dinți, limbă, palat moale, boltă palatină, epiglota.
4. Pate agrava eventualele leziuni ale coloanei cervicale.



Indicații IOT:

- stopul cardio-respirator

- pacienți care nu ventileaza în mod eficient: frecvența respiratorie <5/min sau >30/min. Apare în cazul statusului astmatic sau edemului pulmonar acut.

- hipertensiunea intracraniana

- trauma: GCS<8 sau GCS<12 și în scădere vizibilă, traumatisme cranio-cerebrale, faciale, volete costale, arsuri la nivelul feței și căilor aeriene superioare, inhalare de fum

- în cazul în care există risc de aspirație: pacienți comatosi cu GCS<6, stomac plin, în cazul în care este necesară spălatura  gastrica la pacienții inconștienți.

- în intoxicațiile cu gaze și la înecați, la care este necesară furnizarea unei fracții de oxigen maxime

- aspirația secrețiilor bronșice sau spălătură  bronșica

In cazul pneumotoraxului, intubația se realizează dupa efectuarea drenajului pleural.



Contraindicațiile relative ale IOT sunt:

-laringita acută, traumatisme laringiene, edem laringian

- corpi straini în căile aeriene superioare

- infecții ale oro-faringelui, abcese sau complicații locale cu risc hemoragic

- intubatia la pacienții cu leziune de coloană cervicală se face cu menținerea capului în poziție intermediara de către o altă persoană

      Mărimea sondei de IOT difera în funcție de vârstă, sex și tipul constituțional:

- femei si bărbați de constituție mică: 7-7,5
- femei si bărbați de talie mare: 8-8,5-9
- copii: (16+virsta)/4



      In timpul manevrei de intubatie pot apărea complicații:

- intubația dificilă: la pacienții obezi, la cei cu circumferința mare a gâtului, la gravide, la cei cu malformații ale arcadei dentare sau la nivelul feței, trismus, microglosie, prognatism, retrognatism, edem laringian (Quincke, arsuri de căi aeriene), deviații traheale traumatice.

- intubatia esofagiana, nerecunoscuta

- traumatizarea orificiului bucal, a palatului moale, arcadei dentare, corzilor  vocale, cu sângerare secundară

- edentație parțială

- vărsături și aspirație bronșica

- declanșarea unor reflexe cu potențial nociv: laringo-vagale: bradicardie, hipotensiune, laringo- sau bronhospasm sau simpatice: tahicardie, hipertensiune, aritmii

- intubatia bronhiei drepte, cu ventilarea unui singur plămân

- pneumotorax

- deplasarea unei leziuni cervicale instabile

- intubatia cu o sondă necorespunzatoare ca mărime

- spargerea balonasului sondei



      Verificarea poziției sondei de intubatie se face prin urmatoarele manevre:

1. Vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale
2. Observarea expansiunii cutiei toracice, care trebuie sa fie simetrica bilateral
3. Ascultatia murmurului vezicular bilateral
4. Lipsa zgomotelor în epigastru
5. Prezenta vaporilor de apă pe sonda de intubatie
6. Capnografie: detectarea CO2 la sfârșitul expirului. Nu are valoare absoluta, deoarece, în cursul opririi cardiace, valoarea CO2 expirat este mai mică.
     PetCO2 are o valoare mai mare în detectarea reluării circulației spontane, în timpul manevrelor RCP (se înregistrează o creștere imediată a acesteia).
7. Pulsoximetrie
8. Gaze arteriale


Tehnica intubatiei:

- se pregătește trusa de intubatie, balonul pentru ventilație și se verifica integritatea balonaselor sondelor de intubatie.

- se deschide cu blândețe cavitatea bucală a pacientului, se îndepărtează eventualele proteze și lucrări dentare mobile sau corpii străini. Se aspiră secrețiile, sângele sau lichidul de vărsătura.

- se ține laringoscopul în mâna stângă, iar lama se introduce în cavitatea bucală pe la nivelul comisurii drepte. Lama încarcă  limba și o împinge spre stânga.

- se avansează sub control vizual până când lama laringoscopului atinge șanțul gloso-epiglotic

- se exercită o tracțiune pe laringoscop în sus și înainte, mișcare ce ridică limba și maxilarul inferior

- sonda ținuta în mâna dreaptă este introdusa cu concavitatea în sus, în vecinătatea comisurii labiale drepte și se introduce ușor, sub control vizual, în orificiul glotic. Balonasul sondei de intubatie trebuie să treacă dincolo de corzile vocale (sonda de intubatie este introdusa 22-23 cm de la nivelul arcadei dentare)

- după umflarea balonasului se scoate lama laringoscopului din șanțul gloso-epiglotic. Decompresiunea bruscă a planseului bucal poate declanșa reflexul de vomă înainte de a fi securizate căile aeriene)

- se verifica poziționarea sondei prin ascultarea celor 2 arii pulmonare (în regiunea axilara) și a zonei epigastrice. Simetria murmurului vezicular și absența zgomotelor hidro-aerice la nivel epigastric arată că sonda este poziționată corect.

- sonda este fixată cu fașă sau fixator de sondă

- pentru a evita muscarea sondei, se introduce o pipă Guedel.





      În cazul eșecului IOT, este de preferat retragerea sondei și continuarea ventilației pe masca și balon sau folosirea uneia dintre metodele alternative.